過去トラ(過去のトラブル事例)勉強会は続けているが、品質問題はなかなか減らない!?

過去の失敗を活かして製品開発組織の様々な問題を解決するために、様々な取り組みをしているが成果に繋がっていない。失敗学というのがあるが、失敗を活かした開発システムをどうやって構築できるのかを知りたい。

失敗は成功のもと。成功するためには、成功要因だけを求めるのではなく、失敗の根本原因や、失敗の原因を理解した上での適切な対応を学んで実践する必要があるというのが「失敗学」です。

「失敗学」の意義を確認し、製品開発組織における「失敗学」を取り入れたナレッジ活用、ナレッジマネージメントについて、リーン製品開発のA3報告書を例にして考察する。

 

 

失敗学とは?

 

人は失敗から様々なことを学び、さらに考えを深め、そして新しい発見をしていきます。

「失敗は成功のもと」とは言われますが、実際の現場では失敗は忌み嫌われ、どうやって失敗を避けるかを皆が考えています。

わざわざ失敗をするということではありませんが、チャレンジするために失敗を許容する、という考え方は必要だと思うのです。

さらに言うと、チャレンジを目指した上での失敗ではない、人的ミス、組織やシステムの不備などの失敗も、ただ非難するのではなく、そこから真の原因を掴んで失敗が起きない仕組みを作っていくという考えも重要で、このように失敗をプラスに変えて、今よりも良い仕組み、システムを作っていくことが「失敗学」なのだと思います。

「失敗学」を提唱されたのは、畑村陽太郎さん(著書「失敗学のすすめ」など)であり、畑村さんの教え子である濱口哲也さんの著書「失敗学と創造学」も失敗学の重要性を教えてくれます。

また筆者のおすすめは、マシュー・サイド著「失敗の科学」で、本記事は3名の方の著書を参考にさせていただいています。

歴史が示す失敗から生まれた技術革新

失敗から生まれた技術革新は無数にあるように思いますが、ここでは歴史上、語り継がれている人類の発展に活かすことが出来た失敗の例を3つほど紹介します。

1940年ころアメリカのワシントン州にかけられたタコマ橋と呼ばれる吊り橋は、完成からわずか4か月後に、秒速19mの横風であっけなく崩壊した。
横風による自動励振という当時は未知だった現象によるもので、この事故以降、自動励振のメカニズムが解明された。
この技術は後の瀬戸大橋の建設にも活かされている。

第二次世界大戦中、アメリカで大量に製造されたリバティー船と呼ばれる輸送船が、次々と不可思議な破壊事故を起こした。
事故原因を調査し会結果、溶接の欠陥、低温脆弱性が原因とわかり、この事故をきっかけに材質や加工法などの研究が進み、溶接技術の進歩につながった。

1972年に起きた北陸トンネルでの列車火災は、事故後の調査で、列車安全管理の不備、換気対策の不備、列車の燃えやすい材質などの問題が明らかになり、その後の青函トンネル建設に教訓を生かすことが出来た。

業界を挙げて失敗を活かしてきた航空機業界

ライト兄弟が世界で初めて飛行機を飛ばしてから100年余り、今現在、航空機は世の中のどんな乗り物よりも安全だと言われています。

2013年時点で、全世界の航空機の事故率は、240万回に1回というデータもあるようです。

鉄の塊が空を飛ぶという、一見すると非常に危険な乗り物と思われる航空機が、なぜ実際には安全な乗り物になったかということを紐解いてみると、業界を挙げて失敗と向き合ってきた歴史が浮かび上がってきます。

飛行機は旅客機よりも先に軍用機として使われることになりますが、1912年ころ、米陸軍パイロットの14人中8人が事故で命を落としていたそうです。

1940年代には、やはり軍用機であるボーイングB-17機の着陸事故が多発し、事故の多くがレバー操作の誤りが原因であることがわかり、人間工学のような考えを導入してコックピットのデザインを変更し、操作ミスによる事故を減らすという改善につなげていきました。

1952年ころには、初めてのジェット旅客機であるコメット機が登場してきますが、翌年から連続して空中分解するという事故が起きました。

原因は、金属疲労、過重負荷に対する知見不足であることがわかったのですが、この事故を契機に、金属疲労、過重負荷の知見を得られただけでなく、故障の拡大を食い止めるフェールセーフの考え方が普及することになり、さらにその後の航空機の安全性を著しく向上させ、かつ航空事故の科学的検証手法のベースが出来上がったと言われています。

さらに時代は進んで、1978年ユナイテッド173便の墜落事故は別の教訓を残すことになりました。

目的地で機長がランディングレバーを作動させたときに、ランディングレバーが固定されて車輪が正常な状態になったことを知らせるインジケーターが点灯せず、このまま着陸できるかどうかの判断を機長が下すことが出来ないままパニック状態になったのを周囲の誰も助けることもできず、時間だけが過ぎ、最後は燃料切れで墜落するという事故だったのです。

この事故をきっかけに、コックピット・リソース・マネージメント訓練法が広く普及し、機長や他のクルーを含めた、緊急時のコミュニケーションのあり方が大きく改善されることになりました。

このコックピット・リソース・マネージメント訓練法によって、その後、2009年に起きたUSエアウェイズ1549便のバードストライク後のハドソン川不時着による乗客全員が無事に性感するという奇跡的な判断(機長と副操縦士のコンビネーション)に繋がっていきます。

航空機業界は、失敗を糧にして、安全な航空機、あるいは航空システムを作ろうという想いが強くあったのだと思います。

だから、ミスを責めない(全く誹謗中傷がなかったということではなく、他の業界よりもマシ)風潮もあって、失敗から学ぶシステムが出来上がったのです。

ボイスレコーダーを含むブラックボックスの回収、そして徹底的な事故原因の解明、そのために強い権限を持った調査機関を設置し、個人を責めるのではなく、システムの欠陥を修正していく姿勢があったのだと思います。

失敗を活かしきれない医学界

航空機業界に比べて、医学界は失敗が活かされない傾向があるように思います。

2007年にアメリカで調査された結果では、全米で年間100万人が医療過誤によって何らかの健康被害を受けていて、そのうち12万人が死亡しているということです。

日本でも医療事故の調査などは行われているようですが、どこまで実態が掴めているかはよくわかりません。

医療事故は、個々の医療現場という閉じた世界で起きて、すべてがオープンになるわけではなく、知らないうちに終息していくことも多いのではないかと推察されます。。

医療ミスではないかと疑問を持った家族が訴えて初めて医療事故の可能性が浮かび上がりますが、医師個人、あるいは病院という単位で隠される傾向があります。

具体的に第三者が入って、詳細な調査が行われることもあまりないようです。

こういう現状に対して、医学界には考慮されるべき事情もあるかもしれません。

例えば、医師、医療現場が忙しすぎるという問題や、医術というか無数の疾患に対して処置手順などは国によって、あるいは病院や個人ごとに違っていて、技術レベルにそもそも大きな差があり、何が正しいのかが一般人からみてわかりづらいのです。

また、現場レベルでみると、医師は常に咄嗟の判断を求められる状況にあり、一つひとつの医療事故を医師の責任として押しつけることが出来るのか、という疑問もあります。

医学界で失敗を活かせない本質的な原因は、医師の技術レベルの個人差が大きいという前提があって、医療ミスは個人のレベル、あるいは病院のレベルの低さを示してしまい、個人のプライドを医師個人と病院や医学界そのものが守ろうとする体質があるということかもしれません。

航空業界のような業界全体を見通せる強い権限の組織を持てない事情もあるように思います。

医学界には何とか事態の打開に動いて欲しいところですが、製品開発革新を考えるとき、航空機業界と医学界との差を考察することで、失敗を活かせるシステム作りに役立つように思います。

失敗が活かされにくい原因

失敗が活かされにくい状況や要因を考えてみると、以下のようなことが浮かびます。

  • 失敗が隠蔽される
  • 個人の責任として考えられ処理される
  • 失敗から学んで進歩しようという推進者が不在

これらはまさに医学界での状況を表していますが、これら以外にも以下のような要因もあるように思います。

  • 失敗情報が伝わりにくい
  • 失敗情報が状況説明や結果だけになっていて、知恵が取り出されていない

失敗を個人の責任として扱うことは、失敗をネガティブにしか捉えていないことの裏返しです。

ネガティブな情報は外部に出ないように遮断され、それが隠蔽ということになります。

仮に隠蔽ということでなく、情報そのものがオープンだったとしても、失敗情報は表面的なことが面白おかしく伝わったり、脚色されて伝わったりして、正確に伝わらない傾向もあります。

これはそもそも情報を伝達する先が、失敗を活かすという意識がないことも原因ですが、実は表面的な情報、つまり起こった事象や対処法だけの情報は、失敗を活かすという意味においてあまり役に立たないからなのです。

失敗情報を他の人や組織が活かすためには、失敗の状況などの表面的な情報から”知識”や”知恵”に変換する必要があるのです。この変換を失敗情報の知識化と呼びます。

知識化が必要な理由は、失敗情報を聞いて、

  1. これは自分に使える情報として共感する
  2. 自分ごととして失敗情報から疑似体験を得る
  3. 実際に活用して成果を挙げる

という3ステップに入らなければ、失敗情報を活かすことが出来ないからなのです。

 

 

失敗を活かす製品開発システムとリーン製品開発のA3報告書

 

トヨタ式リーン製品開発の一つの重要要素は、知識(ナレッジ)を共有するA3報告書です。

A3報告書は、社内の知識資産を社内に伝達するためのツールであり、リーン製品開発手法の肝は、「知識情報」を人間の体でいう血液のように扱い、セットベース開発で新しい「知識」を生み出し、A3報告書文化で「知識」を再利用することで、顧客が望む製品を高品質で短納期に作り上げるシステムとを作り上げることがリーン製品開発の実践ということだと思います。

リーン製品開発を知識情報を中心に表すと下図のようになります。

 

 

リーン製品開発手法におけるA3報告書の狙い

トヨタのリーン製品開発手法において、A3報告書は様々な社内の知識を共有するためのツールとして活用されます。

  • 問題解決(過去の失敗事例
  • 顧客の関心事
  • 製品システムにおけるトレードオフ、因果関係図
  • 意思決定
  • 会社や上司への提案

また、A3報告書の狙いは、以下のようなことになります。

  • 会社の知識資産を残す文化を作る
  • 失敗から学び、失敗を活かす開発システムを作る
  • 蓄積された知識、失敗からの学びからイノベーションを起こす
  • ベテランの暗黙知を資産化する
  • 人材育成(部下、上司共に)

トヨタでA3報告書が機能する理由

報告書のフォーマットをA3にすれば「知識」共有が進むわけではありません。

トヨタでA3報告書が活用されて優れた製品開発システムになっている理由は、情報の質、つまり報告書の質を高める背景があることであり、その背景としては、以下の2つの要因があるのだと考えられます。

  • 上司と部下、チームで質を高める文化
  • 情報を求める側の需要

トヨタの大野耐一さんが生み出したと言われるトヨタ生産方式には、トヨタで受け継がれている様々なDNAが含まれています。

その中で、機械の自動化だけに頼らないニンベンのつく自働化というのがありますが、これは不良を出さないために、何か問題があればすぐにラインを停止させて、現場、チームワークで知恵を合わせて考えるということなのです。

「なぜなぜ5回」ということも含まれます。

すぐに答えを出そうとするのではなく、深く考えて問題の本質を追及するということがトヨタ生産方式の考え方であって、この本質追及の文化がトヨタにおける報告書の内容でも発揮されます。

リーン製品開発におけるA3報告書は、書いた人一人の成果物ではなく会社の財産という認識で、書いたら終わりではなく、書いた後にチーム全体で「なぜなぜ5回」を繰り返しながら、問題の本質を捉えて、報告書の質を高めていきます。

これが情報の提供側での質を高める要因です。

反対に、情報を受ける側にも情報の質を高める要因があります。

それは、社内の情報を活用したいという強い要求です。

トヨタでは、一つの機種を開発するために、関連するメンバーが一堂に会して開発を進める、いわゆる大部屋方式をずっと続けています。

大部屋方式では、機種開発中は関連するすべてのメンバーが対象機種の開発に集中するので、他機種の情報は入りにくくなります。

すべての機種を個別チームごとに別々に開発すると、機種毎の独自性は確保できますが、実は同じようなことを重複してやるようなことが起きやすくなります。

また、機種毎に必要なメンバーを集める方式は、機能組織で分業化して一人の専門技術者が複数の機種を同時に開発する方式(多くの製造業が行っている方式)に比べると、効率の面では見劣りするため、本来必要なメンバーよりも少ないメンバーで進める必要が出てきます。

つまり、分業化方式と同じような効率で開発するためには、他機種の情報をうまく活用することが必然的に要求されるのです。

分業化によって効率化や機種間の共通化を行うのではなく、機種毎の特徴を出すようにメンバーを機種に固定しつつ、効率化や共通化をA3報告書という知識情報を再利用して実現するシステムになっているということです。

効率化のために情報を必要とする。だから情報の質が低いことは、開発システムそのものの欠陥となってしまいます。

トヨタのA3報告書を使った開発システムが機能する背景には、供給する側のチームワークでの質向上ということと、情報の再利用を必然とする開発体制があるということです。

失敗を活かす開発システムの必須要件

失敗が活かされにくい原因と、リーン製品開発手法のA3報告書が機能する背景を考えると、失敗を活かすための開発システムに必要な要件は下記の4項目であることがわかります。

  • 失敗を許容する文化(失敗学)
  • 失敗情報の知識化(情報の質)
  • 組織内での情報への要求(需要の喚起)
  • 情報伝達の活性化(供給システム)

まずは、失敗を隠したり、誰か個人の責任にして終わらせるような考えから、航空業界のように全社で失敗を許容し、失敗から学ぶという姿勢、すなわち文化を作ることが、失敗を活かすシステム作りのベースになると思います。

そして、失敗情報は、表面的な情報だけでは活用されません。

情報を受け取る側が、自分ごとと受け止めることが第一歩であり、さらに、活用できるための情報、つまり知識化という作業が必要になります。

情報を社内で流通させるわけなので、社内を情報の市場と考えて、市場が何を要求しているのかを組織全体が理解することが非常に重要です。

まさに情報に関するマーケティングというところです。

社内マーケティング思考で市場を活性化させる、つまり需要を喚起させる仕組み、仕掛けも必要になってくると思います。

最後に、情報伝達はナレッジマネージメント・システムの最重要課題だと思います。

必要な情報を必要なときに必要なだけ供給できるシステムを作ることが大事なのです。まさにリーン生産方式の「必要なものを必要なときに必要なだけ」という考え方ですね。

 

成果につながるナレッジマネージメント・システムを作る

 

失敗の活用だけでなく、社内の知識、つまりナレッジを活用することで、製品開発の効率化やイノベーションの促進をしようという企業は多いと思います。

しかし、時折、ナレッジマネージメントの本質を見失っているようなケースを目にします。

ナレッジマネージメント=文書管理システム

という誤った考え方で、現存する文書、報告書の検索を充実させることで、知識活用を活性化させようという考え方です。

これは絶対にうまく行きません。

ナレッジマネージメントで成果を出すためには、情報の受け手側が

  • その情報を求めて情報を読む
  • 自分ごとに置き換えて活用し成果に繋げる

という2ステップを行えなければなりません。

もちろん、情報の受け手側のマインドセットも重要ではありますが、この2ステップの実行を支援することがナレッジマネージメントの本質ではないかと思うわけです。

そして、上記のステップを支援するために必要なことが3つあると思っています。

  • 失敗情報の知識化
  • 問題の本質を掴む思考力
  • 情報伝達を活性化するコミュニケーション

失敗情報の知識化

失敗の教訓や失敗情報は、受け手側が自分ごとだと認識できなければ役に立ちません。

つまり、表面的な情報、現象や対策結果のみの情報、ある特定の状況しか思い浮かべられない情報では受け手側に伝わらないということです。

失敗情報の知識化は、起きている現象を一般化したり、その本質を受け手にわかりやすく表現し直すことが大切です。

他で活用できるレベルまで抽象化、あるいは一般化して、そのことで受け手が自分ごととして類推できるようにするということです。

 

 

問題の本質を掴む思考力

問題の本質を掴むということは、表面的な捉え方から、さらに深く本質を追及するということです。

「なぜなぜ5回」ということが、ものごとを本質まで深く追い求めるための方法と言われますが、弊社は本質追及、本質思考のためにTOC(制約の理論)の思考プロセスを活用しています。

「なぜなぜ」という考え方と更に因果関係ロジックを使うことで、ものごとの連鎖を解明して本質に迫る考え方です。(参考記事:「TOC思考プロセスでUDEを使って組織問題の本質を突き詰める」)

例えば、開発組織の中で「エンジニアのモチベーションが低下して指示待ち人間が増えている」という問題があったとして、表面的にこの問題を捉えると、エンジニア自身の責任として扱われ、もっと教育を充実させなければというような話になってしまいます。

ところが、実態を深く考察してみると、組織の効率化のために行った分業化による開発体制や、とにかく開発機種数を増やして収益を上げるという経営施策が、一人一人の能力向上を阻害したり、組織全体で失敗を許さない雰囲気を作ってしまったことが本質的原因と分かったとすると、そこに手を打たなければエンジニアの教育を強化しても解決しないということになるわけです。(このストーリーは説明のための例です。)

 

 

情報伝達を活性化するコミュニケーション

ナレッジマネージメントは文書管理システムの構築や強化ではないと言いましたが、もう一つ付け加えると、情報共有、情報伝達は文書だけとは限らないということです。

もちろん、リーン製品開発手法の展開、つまりA3報告書を活用した文書ベースでの知識共有は非常に重要です。

A3報告書活動をしっかりやることで、ナレッジマネージメントの重要な目的は達成できると考えます。

しかし一方でオーラルコミュニケーションの重要性も見直すべきだと考えています。

PC文化が浸透し、インターネット技術の進歩などによって仕事のやり方もこの30年で大きく変化しています。

多くの人がPCの画面と向き合って仕事をし、場合によっては隣の席の人とe-mailで会話をするような状況も生まれています。

確かに利便性は向上しているのかもしれませんが、直接対話によるコミュニケーションの良さが職場から失われているようにも思えます。

文書による伝達の良さと、直接対話による良さをともに活かすことが出来ればもっと効率的な知識共有システムが出来るように思います。

失敗から学んでイノベーションを起こす開発システムの作り方

失敗を許容し失敗から学んで進化していく、そのために必要な考え方、間違った考え方、そしてナレッジマネージマネージメントの本質についてはご理解いただけたのではないでしょうか。

しかしながら、考え方や知識をつなぎ合わせるだけでは、失敗から学んでイノベーションを起こす開発システムを作ることは出来ません。

 

 

  1. 組織の現状を深く分析
  2. 正しい目標設定
  3. 現状と目標のギャップを埋める施策

という戦略的アプローチが必要です。

そして、現状分析と目標設定の後の施策については、一つ一つの問題にみに焦点を当てた対症療法ではなく、全体システムの再設計が必要です。

弊社のTOCのフレームワークを独自に改善した「連鎖式組織改革法」は、企業ごとの状況を客観的に正しく分析し、高確率で目標を達成する戦略的ソリューションを提供できます。

失敗から学ぶシステムは、航空機業界のように業界全体で文化と仕組みを作るという、少し大がかりな施術が必要なのだと思います。

経営トップも参画し、全社で取り組む大プロジェクトになるかもしれません。

しかし、このシステムを作ることが出来れば、この先50年、戦い勝ち続ける組織に変えることが出来ます。

まずは、組織改革プロジェクトのフィージビリティ―・スタディーを弊社とやってみませんか?

ご興味があれば、ぜひお問い合わせください。

 

 

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